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Le dispositif MAIA s'articule autour de trois axes : la concertation, l'intégration, et la gestion de cas.

 

La concertation

Elle est issue des tables de concertation entre les acteurs. Les tables de concertation visent à prendre des décisions communes, à faire remonter les besoins de la population, à identifier les manques et permettre un ajustement sur le territoire. Les tables de concertation peuvent être :

  • stratégiques : C'est une instance qui est commune aux quatre dispositifs MAIA du département des Hauts-de-Seine. Elle a pour mission d'ajuster les mécanismes de plannification, d'évaluation et de régulation du territoire. Elle doit veiller à la mise en oeuvre du processus d'intégration sur le territoire. Elle est composée des décideurs et des financeurs du territoire. Elle se réunit deux fois par an.
  • tactiques :  C'est une instance propre à chaque territoire MAIA. Elle a pour mission de mettre en oeuvre et d'analyser le service rendu. C'est elle qui fait les propositions d'ajustement de l'offre de soins et de services du territoire à la table de concertation stratégique. L'objectif étant d'harmoniser les pratiques et d'améliorer la lisibilité du système de soins et d'aides. Les membres de la table de concertation tactique sont les représentants des responsables des établissements et services sanitaires, sociaux, et médico-sociaux, des professionnels de santé libéraux qui accompagnent ou prennent en charge des personnes âgées en perte d'autonomie.

Le pilote réalise tous les ans un diagnostic organisationel de l'ensemble des services et prestations d'aides et de soins du territoire. Ce diagnostic peut être partagé avec les partenaires du territoire, et il est présenté dans le cadre du rapport d'étape aux membres de la table de concertation stratégique. Le diagnostic permet de faire un état des lieux de l'existant, des liens entre les structures, et in finé des manques, voire des lacunes sur un territoire donné. Au travers de ce diagnostic les partenaires peuvent faire part des difficultés rencontrées sur leur territoire. En concertation tactique ces difficultés sont présentées, et travaillées, en vue ou non d'une décision pour faire remonter l'information en table de concertation stratégique. Vous pouvez ainsi contacter la pilote, Alice DUNTZE afin d'échanger avec elle sur des difficultés que vous rencontrez.

 

Le guichet intégré

Il s'agit d'une méthode que tous les partenaires s'engagent à mettre en place sur le territoire. Cette méthode concerne l'accueil, l'écoute et l'orientation des personnes âgées. Il ne s'agit pas d'un lieu unique, mais bien un mode d'organisation des services existants permettant une harmonisation des réponses et des orientations. Le guichet intégré permettra une orientation directe, rapide et adaptée à la situation du demandeur.  L'objectif clairement affiché est de simplifier le parcours de la personne âgée et de son entourage dans son parcours de santé (définition de l'OMS).

 

La gestion de cas

Le dispositif propose un accompagnement individualisé et intensif pour permettre un maintien à domicile dans les meilleures conditions possibles : le suivi par un gestionnaire de cas. Il sera l'interlocuteur direct de la personne. Il est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne âgée. Après une orientation par un de nos partenaires, et après concertation, le gestionnaire de cas pourra accompagner la personne orientée.

Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours.  

Le gestionnaire de cas effectue une évalution multidimensionnelle de la situation : santé, autonomie fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité individuelle. Dans un même temps, il analyse les besoins exprimés ou non par la personne âgée, son entourage personnel et professionnel. Il devra également mener des concertations cliniques -rencontres entre professionnels- en vue de mettre en place le Plan de Services Individualisé (PSI). 

Tout au long de l'accompagnement de la personne âgée, le gestionnaire se chargera d'assurer un suivi de la réalisation des services planifiés. Le gestionnaire réévaluara régulièrement les besoins de la personne et de l'adéquation du PSI.

La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d'actions correctives afin d'améliorer le système de prise en charge.

Seuls les professionnels peuvent nous orienter des personnes âgées.